医疗保险门诊费用手工报销须知

根据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（厦门市人民政府令 第163号）、《厦门市基本医疗保险医疗费报销管理办法（试行）》（厦医管〔2017〕61号）、《厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知》（厦医保〔2022〕81号）精神，结合我校实际情况，现启动厦门校区2022年医保门诊费用报销工作，相关事项通知如下：

一、门诊费用报销条件

（一）本市就医

1、医保信息系统故障停机、社保卡挂失、新参保并按时缴费且非本人（或监护人）原因未及时制领卡或其他外部技术性等原因导致无法用社保卡刷卡结算期间发生的医疗费；

2、参保人因参保单位、参保身份变更停保，续保后次月缴费到账或是因征收机构原因延迟缴纳医保费而导致不能使用医保统筹基金支付的，经审核，符合医保统筹基金支付规定的医疗费；

3、城乡居民在新医保年度开始后方办理参保缴费手续的，在次月缴费到账的前提下，其参保申报当月发生的医疗费；申报后次月未到帐的，从到帐当月起发生的医疗费；

4、急性病或危重病紧急救治的医疗费；

（二）交通事故或其他意外伤害事故

1、参保人因交通事故或其他意外伤害事故，其本人承担责任部分的医疗费；

2、参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的；参保人受他人伤（加）害、且伤（加）害人无法追究（属本人参与斗殴或其他违法犯罪的除外），时间超过一年的医疗费。

（三）其他符合医保规定的医疗费。

二、门诊费用不予报销情况

（一）除门诊费用报销条件第（二）（三）条规定的情形外，参保人在本市定点医疗机构和零售药店就医、购药时不使用社保卡刷卡结算的医疗费；

（二）未按规定要求提供门诊医疗费明细清单、住院医疗费明细汇总清单的，医疗费明细清单包括药品、材料、诊疗项目名称及其规格、单价、数量、金额等项目内容，实行病种收费的医疗费除外；

（三）未按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（四）参保人提供的医疗费票据不符合票据管理规范的；

（五）其他未按规定要求提供与医疗费报销相关的申报材料证明的。

三、门诊费用报销办理申请期限（逾期不予办理）

（一）参保人在上一医保年度内发生的医疗费须在下一个医保年度开始后的3个月内（即9月30日前）申请办理；

（二）新入学学生的医疗费报销时限截止到下一医保年度开始后的6个月内（即12月31日前）申请办理；

（三）因社区劳动保障站、学校登记延误、银行托收、征收机构信息延误等非参保人个人（或监护人）原因而导致参保缴费延误，经审核确认并纠正，医疗费报销申请时间已超过医疗费报销规定期限的，参保人或其委托人应在三个月内申请办理医疗费报销手续；

（四）因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间为准，超过医疗费实际发生的医保年度的，须在结论认定后的三个月内办理医疗费报销；

（五）参保人死亡的，其委托人应在3个月内申请办理医疗费报销手续。

四、申报材料

（一）医院收费票据 原件份数1份  

备注：1.医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续。

2.需出具与医疗票据姓名一致的医保电子凭证或社会保障卡信息，相关信息可提供复印件；

3.医院收费票据应套印全国统一样式的财政票据监制章，并加盖医疗机构财务章或收费专用章。

4.因涉及待遇发放，窗口受理时，请提供参保人本人或代办人有银联标志的储蓄卡，尽量避免使用规模相对较小的银行所发的银联卡，已经确认无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安等银行。另因银行二类卡转账金额限制为1万元，请尽量使用一类卡。

5.若医疗机构非全国联网或全省联网医院（可在“厦门医疗保障”公众号中查询），另需提供医院医保定点证明。

6.商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件及理赔决定书，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

（二）门急诊费用清单 原件份数1份

备注：1.门诊医疗费明细清单，清单金额需与收费票据金额一致；

2.商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的理赔费用计算清单，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

（三）处方底方或门诊病历 复印件份数1份

备注：1.门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）。

2.若为交通伤害事故，还需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的材料复印件一份。

3.若病历主述为受伤、外伤、摔伤等意外伤害事故，需提供《个人承诺书》1份，需写明受伤时间、地点及受伤经过；可自行从线上下载空白承诺书，承诺书应由本人书写（未成年人或不便书写的人员可由其代办人书写，并签署双方姓名）并加盖手印，连同其它报销所需材料一并递交至窗口；或直接至前台领取空白承诺书当场书写。

4.若为出差、探亲、旅游短期外出期间产生的急性突发病，需提供《个人承诺书》1份，需写明事情经过；可自行从线上下载空白承诺书，承诺书应由本人书写（未成年人或不便书写的人员可由其代办人书写，并签署双方姓名）并加盖手印，连同其它报销所需材料一并递交至窗口；或直接至前台领取空白承诺书当场书写。

【必须现场办理原因：医疗费用属交通事故或先行支付的，因涉及责任认定，该类群众无法网办，需再多跑一趟学生办事大厅医疗保险窗口。】

涉及到政策相关的，可咨询以下相关部门：

厦门市医疗保障局:ylbz.xm.gov.cn

厦门市医疗保障中心咨询热线：0592-12345转5

厦门市医疗保障中心办理时间：周一至周六 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00（法定节假日除外）；

厦门市医疗保障中心办理地点:

各设区市医保经办机构地址：（如有变更从其变更）

厦门市医疗保障中心：厦门市湖里区云顶北路842号市行政服务中心2楼D厅医保中心23-32号窗口；

市医保中心思明管理部：厦门市思明区前埔东路20号西侧一楼7至9号窗口；

市医保中心湖里管理部：厦门市湖里区枋湖南路29号一楼15至16号窗口；

市医保中心集美管理部：厦门市集美区诚毅大街1-1一楼38至40号窗口；

市医保中心海沧管理部：厦门市海沧区滨湖北路9号一楼9至10号窗口；

市医保中心同安管理部：厦门市同安区银湖路8号二楼B厅4-5号窗口；

市医保中心翔安管理部：厦门市翔安区新店路2009号一楼11至12号窗口。